Wniosek

Pola oznaczone * są polami nieobowiązkowymi.

I. Identyfikacja Wnioskodawcy i jego działalności
I. 1. Podstawowe dane formalno-prawne i adresowe Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy (max. 300 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Forma prawna Wnioskodawcy	Proszę uzupełnić wymagane pole
NIP (max. 13 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer REGON (max. 14 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym * (max. 10 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Data rozpoczęcia działalności Wnioskodawcy (rrrr-mm-dd)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Czy Wnioskodawca prowadzi działalność na terytorium RP? (tak / nie)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer kodu PKD działalności, której dotyczy usługa doradcza będąca przedmiotem Wniosku (max. 300 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Wspólnik* (max. 500 znaków)

I. 2. Status Wnioskodawcy: Zgodnie z załącznikiem nr I do Rozporzadzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu Wnioskodawca oświadcza, że jest przedsiębiorcą:
mikro
małym
średnim
I. 3 . Dane teleadresowe siedziby/miejsca zamieszkania Wnioskodawcy
Kod pocztowy	Proszę uzupełnić wymagane pole Niepoprawny kod pocztowy
Województwo	Proszę uzupełnić wymagane pole
Powiat	Proszę uzupełnić wymagane pole
Gmina	Proszę uzupełnić wymagane pole
Miejscowość	Proszę uzupełnić wymagane pole
Ulica * (max. 300 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer budynku (max. 10 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer lokalu * (max. 10 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Poczta	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer telefonu (max. 60 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Adres poczty elektronicznej (max. 60 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Adres strony internetowej * (max. 60 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
I. 4. Dane korespondencyjne Wnioskodawcy:
Kod pocztowy (max. 6 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole Niepoprawny kod pocztowy
Województwo	Proszę uzupełnić wymagane pole
Powiat	Proszę uzupełnić wymagane pole
Gmina	Proszę uzupełnić wymagane pole
Miejscowość	Proszę uzupełnić wymagane pole
Ulica * (max. 300 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer budynku (max. 10 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer lokalu * (max. 10 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Poczta	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer telefonu (max. 60 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Adres poczty elektronicznej (max. 60 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
I. 5. Osoba wyznaczona przez Wnioskodawcę do kontaktu z ARP S.A.:
Imię i nazwisko (max. 300 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Stanowisko / Funkcja (max. 300 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer telefonu (max. 60 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Adres poczty elektronicznej (max. 60 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
I. 6. Osoba upoważniona do podpisania Wniosku:
Imię i nazwisko (max. 300 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Stanowisko / Funkcja (max. 300 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer telefonu (max. 60 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Adres poczty elektronicznej (max. 60 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole

II. Opis usługi doradczej
II. 1. Rodzaj usługi doradczej
doradztwo prawne
doradztwo technologiczne
wycena WNiP
II. 2. Miejsce realizacji usługi doradczej:
Kod pocztowy (max. 6 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole Niepoprawny kod pocztowy
Województwo	Proszę uzupełnić wymagane pole
Powiat	Proszę uzupełnić wymagane pole
Gmina	Proszę uzupełnić wymagane pole
Miejscowość	Proszę uzupełnić wymagane pole
Ulica * (max. 300 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer budynku (max. 10 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer lokalu * (max. 10 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Poczta	Proszę uzupełnić wymagane pole
II. 3. Zakres, uzasadnienie i cel usługi doradczej (max. 3000 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
II. 4. Opis technologii, której dotyczy usługa doradcza (max. 3000 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
II. 5. Zgodność technologii z Krajowymi Inteligentnymi Specjalizacjami (KIS)
Proszę wskazać Krajową Inteligentną Specjalizację (KIS), w którą wpisuje się usługa doradcza, poprzez wybranie z listy rozwijanej odpowiedniego KIS oraz subkategorii. Przykładowo: KIS 1. ZDROWE SPOŁECZEŃSTWO DZIAŁ I – NOWE PRODUKTY I TECHNOLOGIE (Obszar) I. BADANIA I ROZWÓJ PRODUKTÓW LECZNICZYCH

III. Koszt realizacji usługi doradczej
Nazwa wydatku (nazwa usługi doradczej) (max. 600 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
Całkowity koszt realizacji usługi doradczej	Proszę uzupełnić wymagane pole
Koszt kwalifikowalny	Proszę uzupełnić wymagane pole
Wnioskowana intensywność dofinansowania usługi doradczej	Proszę uzupełnić wymagane pole
Wnioskowana kwota wsparcia	Proszę uzupełnić wymagane pole
IV. Źródła finansowania usługi doradczej
	Wydatki całkowite (PLN)
1. Środki publiczne (suma poz. 1 pkt A i B), w tym:
A) Środki wspólnotowe w ramach działania 2.2 POIR	Proszę uzupełnić wymagane pole
B) Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa, w tym:
1) budżet państwa	Proszę uzupełnić wymagane pole
2) budżet jednostek samorządu terytorialnego	Proszę uzupełnić wymagane pole
3) inne środki publiczne	Proszę uzupełnić wymagane pole
2. Źródła finansowania inne niż środki publiczne (suma poz. 2 pkt A i B)
A) Środki własne	Proszę uzupełnić wymagane pole
B) Inne	Proszę uzupełnić wymagane pole
Jakie ? * (max. 300 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole
3. Razem (suma poz. 1. oraz poz. 2.)
V. Kumulacja pomocy publicznej
Pomoc publiczna inna niż de minimis otrzymana na usługi doradcze w zakresie innowacji, w okresie trzech lat kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku o powierzenie grantu na doradztwo:
Tak
Nie
Łączna kwota tej pomocy:
Rodzaj przyznanej pomocy: (max. 600 znaków)	Proszę uzupełnić wymagane pole

VI. Oświadczenia Wnioskodawcy
Ja, niżej podpisany oświadczam, iż:
- zgodnie z moją wiedzą informacje zawarte w niniejszym wniosku o powierzenie grantu są rzetelne i zgodne ze stanem faktycznym;
- w niniejszym wniosku o powierzenie grantu nie pominięto żadnych istotnych informacji, ani nie podano nieprawdziwych informacji, które mogłyby wpłynąć na ocenę wniosku pod kątem finansowym i merytorycznym;
- jestem świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczenia nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne;
- (wnioskodawca będący osobą fizyczną) nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych; *
- (wnioskodawca niebędący osobą fizyczną, każdy członek organu zarządzającego bądź każdy wspólnik spółki osobowej nieposiadającej organu zarządzającego) nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych; *
- posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację usługi doradczej przedstawionej w niniejszym wniosku;
- nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego;
- nie znajduję się w trudnej sytuacji w rozumieniu unijnych przepisów dotyczących pomocy państwa (w szczególności Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu) (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014);
- projekt oraz realizowana w jego ramach usługa doradcza jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi pomocy publicznej;
- nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych;
- nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.);
- nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
- nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
- nie jestem podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem;
- wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), kontroli projektu przeprowadzanych przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A, upoważnione do tych celów inne podmioty działające na zlecenie Agencji Rozwoju Przemysłu S.A lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną;
- świadczenie usługi doradczej, której dotyczy niniejszy wniosek, nie zostało rozpoczęte przed dniem złożenia wniosku;
- dane ujawnione w CEIDG są aktualne i zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym (dotyczy jedynie wnioskodawców zarejestrowanych w CEIDG); *
- przyjmuję do wiadomości, że dofinansowanie nie może zostać udzielone przedsiębiorcom powiązanym osobowo lub kapitałowo z ARP S.A. lub z podmiotem świadczącym usługę doradczą, w szczególności poprzez: a) uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadanie co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli;
- Przyjmuję do wiadomości, iż administratorem moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do niego, w rozumieniu art. 4 pkt 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO”, w związku z procesem oceny i przyznawania grantów na doradztwo w ramach realizowanego przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. projektem „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój (dalej „POIR”), jest Minister Inwestycji i Rozwoju z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 w Warszawie.;
- wyrażam zgodę Ministrowi Inwestycji i Rozwoju z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 w Warszawie, oraz Agencji Rozwoju Przemysłu S.A. z siedzibą w Warszawie (00-400), przy ul. Nowy Świat 6/12, na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z RODO, w celach informacyjnych, marketingowych i promocyjnych, związanych z realizacją przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. projektu „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii POIR. - W ramach powyższej zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w celach informacyjnych, marketingowych i promocyjnych, wyrażam także zgodę na otrzymywanie korespondencji, informacji handlowych oraz materiałów marketingowych, w tym newslettera, od Agencji Rozwoju Przemysłu S.A. z siedzibą w Warszawie (00-400), przy ul. Nowy Świat 6/12, drogą elektroniczną na mój e-mail, zgodnie z Ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (t.j. Dz. U. z 20162017, poz.10301219. ze zm.).
- Ponadto oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: a. administratorem moich danych osobowych, w rozumieniu art. 4 pkt 7 RODO, przetwarzanych w celach informacyjnych, marketingowych i promocyjnych jest Minister Inwestycji i Rozwoju z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 w Warszawie, b. podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych w związku z oceną wniosku o powierzenie grantu na doradztwo w ramach realizowanego przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. projektu „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii POIR jest art. 6 pkt 1 lit. b) i c) RODO. c. Obowiązek prawny ciążący na Administratorze wynika z przepisów ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020, d. podstawą przetwarzania moich danych osobowych w celach informacyjnych, marketingowych i promocyjnych jest art. 6 pkt 1 lit. a) RODO, e. podanie przeze mnie powyższych danych osobowych w związku ze złożeniem wniosku o powierzenie grantu na doradztwo w ramach realizowanego przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. projektu „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii POIR jest warunkiem koniecznym do złożenia wniosku o przyznanie grantu na doradztwo oraz jego oceną. Niepodanie tych danych bądź cofnięcie zgody przed zakończeniem procesu akredytacji oferenta, skutkuje brakiem możliwości brania udziału oferenta w procesie akredytacji podmiotów doradczych dla grantobiorców, f. przysługuje mi prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych) na przetwarzanie moich danych osobowych, gdy uznam, iż przetwarzanie moich danych osobowych Użytkownika narusza przepisy RODO. g. okres przetwarzania danych jest zgodny z art. 140 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. oraz jednocześnie nie krótszy niż 10 lat od dnia przyznania ostatniej pomocy w ramach programu pomocowego. , chyba że niezbędny będzie dłuższy okres przetwarzania np.: z uwagi na obowiązki archiwizacyjne, dochodzenie roszczeń lub inne wymagane przepisami prawa powszechnie obowiązującego., h. dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych powołanego przez Administratora są następujące: IOD@miir.gov.pl. Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych powołanego przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. są następujące: iod@arp.pl i. przysługuje mi prawo do cofnięcia niniejszych zgód w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Cofnięcie zgody następuje przez przesłanie wiadomości na powyższy adres poczty elektronicznej Inspektora Ochrony Danych Administratora lub Agencji Rozwoju Przemysłu S.A.,
- Ponadto oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: a. podanie przeze mnie moich danych osobowych do ich przetwarzania w celach informacyjnych, marketingowych i promocyjnych w związku z realizacją przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. projektu „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii POIR jest warunkiem dobrowolne. Przysługuje mi prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Cofnięcie zgody następuje przez przesłanie wiadomości na powyższy adres poczty elektronicznej Inspektora Ochrony Danych Administratora lub Agencji Rozwoju Przemysłu S.A., b. moje dane mogą zostać udostępnione podmiotom trzecim współpracującymi z Ministrem Inwestycji i Rozwoju, w tym w szczególności Agencji Rozwoju Przemysłu S.A. z siedzibą w Warszawie (00-400), przy ul. Nowy Świat 6/12, w celu realizacji projektu „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój, c. przysługuje mi prawo do żądania od Administratora dostępu do ich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych w zakresie określonym w art. 20 RODO. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji ww. celu w ramach wdrażania PO IR, d. okres przetwarzania danych jest zgodny z art. 140 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. oraz jednocześnie nie krótszy niż 10 lat od dnia przyznania ostatniej pomocy w ramach programu pomocowego, chyba że niezbędny będzie dłuższy okres przetwarzania np.: z uwagi na obowiązki archiwizacyjne, dochodzenie roszczeń lub inne wymagane przepisami prawa powszechnie obowiązującego. e. w razie cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w związku z ewentualnym zawarciem i realizacją umowy o świadczenie usług doradczych dla grantobiorców po ewentualnym zawarciu umowy pomiędzy oferentem a Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. o świadczenie usług doradczych dla grantobiorców, Administrator oraz Agencja Rozwoju Przemysłu S.A. są uprawnieni do przetwarzania danych osobowych ze względu na niezbędność ich przetwarzania do wykonania umowy o świadczenie usług doradczych dla grantobiorców. Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych jest art. 6 pkt 1 lit. b) RODO, f. Administrator oraz Agencja Rozwoju Przemysłu S.A. może przetwarzać moje dane osobowe, także po cofnięciu mojej zgody na ich przetwarzanie w celach informacyjnych, marketingowych i promocyjnych, do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora lub Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. (np. dokonywania pomiarów celów statystycznych, rozliczenia realizacji przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. projektu „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii POIR). Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych w tym zakresie jest art. 6 pkt 1 lit. f) RODO. g. Administrator oraz Agencja Rozwoju Przemysłu S.A. może przetwarzać moje dane osobowe także w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją prawnie uzasadnionego interesu zabezpieczenia informacji na wypadek prawnej potrzeby wykazania faktów, a także w celu ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami. Podstawą prawną przetwarzania moich danych w tym przypadku jest art. 6 pkt 1 lit f) RODO. l.m. w oparciu o moje dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO,
Podanie danych jest dobrowolne, ale ich niepodanie w wymaganych zakresie uniemożliwi dokonanie oceny wniosku o powierzenie grantu lub udzielenie grantu.
VII. Załączniki do wniosku
1.	Oświadczenie o spełnianiu kryteriów MŚP;
2.	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie stanowiący załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. Nr 53, poz. 312 z późn. zm.);
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.