Pola oznaczone * są polami nieobowiązkowymi.

I. Identyfikacja Wnioskodawcy i jego działalności
I. 1. Podstawowe dane formalno-prawne i adresowe Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
(max. 300 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Forma prawna Wnioskodawcy Proszę uzupełnić wymagane pole
NIP
(max. 13 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer REGON
(max. 14 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym *
(max. 10 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Data rozpoczęcia działalności Wnioskodawcy (rrrr-mm-dd) Proszę uzupełnić wymagane pole
Czy Wnioskodawca prowadzi działalność na terytorium RP? (tak / nie) Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer kodu PKD działalności, której dotyczy usługa doradcza będąca przedmiotem Wniosku
(max. 300 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Wspólnik*
(max. 500 znaków)
 
I. 2. Status Wnioskodawcy:
Zgodnie z załącznikiem nr I do Rozporzadzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu Wnioskodawca oświadcza, że jest przedsiębiorcą:
mikro
małym
średnim
I. 3 . Dane teleadresowe siedziby/miejsca zamieszkania Wnioskodawcy
Kod pocztowy Proszę uzupełnić wymagane pole Niepoprawny kod pocztowy
Województwo Proszę uzupełnić wymagane pole
Powiat Proszę uzupełnić wymagane pole
Gmina Proszę uzupełnić wymagane pole
Miejscowość Proszę uzupełnić wymagane pole
Ulica *
(max. 300 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer budynku
(max. 10 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer lokalu *
(max. 10 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Poczta Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer telefonu
(max. 60 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Adres poczty elektronicznej
(max. 60 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Adres strony internetowej *
(max. 60 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
I. 4. Dane korespondencyjne Wnioskodawcy:
Kod pocztowy
(max. 6 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole Niepoprawny kod pocztowy
Województwo Proszę uzupełnić wymagane pole
Powiat Proszę uzupełnić wymagane pole
Gmina Proszę uzupełnić wymagane pole
Miejscowość Proszę uzupełnić wymagane pole
Ulica *
(max. 300 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer budynku
(max. 10 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer lokalu *
(max. 10 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Poczta Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer telefonu
(max. 60 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Adres poczty elektronicznej
(max. 60 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
I. 5. Osoba wyznaczona przez Wnioskodawcę do kontaktu z ARP S.A.:
Imię i nazwisko
(max. 300 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Stanowisko / Funkcja
(max. 300 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer telefonu
(max. 60 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Adres poczty elektronicznej
(max. 60 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
I. 6. Osoba upoważniona do podpisania Wniosku:
Imię i nazwisko
(max. 300 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Stanowisko / Funkcja
(max. 300 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer telefonu
(max. 60 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Adres poczty elektronicznej
(max. 60 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
II. Opis usługi doradczej
II. 1. Rodzaj usługi doradczej
doradztwo prawne
doradztwo technologiczne
wycena WNiP
II. 2. Miejsce realizacji usługi doradczej:
Kod pocztowy
(max. 6 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole Niepoprawny kod pocztowy
Województwo Proszę uzupełnić wymagane pole
Powiat Proszę uzupełnić wymagane pole
Gmina Proszę uzupełnić wymagane pole
Miejscowość Proszę uzupełnić wymagane pole
Ulica *
(max. 300 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer budynku
(max. 10 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer lokalu *
(max. 10 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Poczta Proszę uzupełnić wymagane pole
II. 3. Zakres, uzasadnienie i cel usługi doradczej
(max. 3000 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
II. 4. Opis technologii, której dotyczy usługa doradcza
(max. 3000 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
II. 5. Zgodność technologii z Krajowymi Inteligentnymi Specjalizacjami (KIS)

Proszę wskazać Krajową Inteligentną Specjalizację (KIS), w którą wpisuje się usługa doradcza, poprzez wybranie z listy rozwijanej odpowiedniego KIS.


III. Koszt realizacji usługi doradczej
Nazwa wydatku (nazwa usługi doradczej)
(max. 600 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
Całkowity koszt realizacji usługi doradczej Proszę uzupełnić wymagane pole
Koszt kwalifikowalny Proszę uzupełnić wymagane pole
Wnioskowana intensywność dofinansowania usługi doradczej Proszę uzupełnić wymagane pole
Wnioskowana kwota wsparcia Proszę uzupełnić wymagane pole
IV. Źródła finansowania usługi doradczej
  Wydatki całkowite (PLN)
1. Środki publiczne (suma poz. 1 pkt A i B), w tym:
A) Środki wspólnotowe w ramach działania 2.2 POIR Proszę uzupełnić wymagane pole
B) Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa, w tym:
1) budżet państwa Proszę uzupełnić wymagane pole
2) budżet jednostek samorządu terytorialnego Proszę uzupełnić wymagane pole
3) inne środki publiczne Proszę uzupełnić wymagane pole
2. Źródła finansowania inne niż środki publiczne (suma poz. 2 pkt A i B)
A) Środki własne Proszę uzupełnić wymagane pole
B) Inne Proszę uzupełnić wymagane pole
Jakie ? *
(max. 300 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
3. Razem (suma poz. 1. oraz poz. 2.)
V. Kumulacja pomocy publicznej
Pomoc publiczna inna niż de minimis otrzymana na usługi doradcze w zakresie innowacji, w okresie trzech lat kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku o powierzenie grantu na doradztwo:
Tak
Nie
Łączna kwota tej pomocy:
Rodzaj przyznanej pomocy:
(max. 600 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
VI. Oświadczenia Wnioskodawcy
Ja, niżej podpisany oświadczam, iż:
  • a) uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
  • b) posiadanie co najmniej 10% udziałów lub akcji;
  • c) pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
  • d) pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli;
Podanie danych jest dobrowolne, ale ich niepodanie w wymaganych zakresie uniemożliwi dokonanie oceny wniosku o powierzenie grantu lub udzielenie grantu.
VII. Załączniki do wniosku
1. Oświadczenie o spełnianiu kryteriów MŚP;
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie stanowiący załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. Nr 53, poz. 312 z późn. zm.);
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.